de fr it

Gesundheitswesen

Mit Gesundheitswesen wird die Gesamtheit der Normen und Werte, der gelebten Praxis und der betroffenen Personen (Behandelnde oder Behandelte) im Zusammenhang mit körperlicher und seelischer Gesundheit bzw. Krankheit bezeichnet. Im Folgenden soll vom Gesundheitswesen im engeren Sinn die Rede sein und das Gewicht vor allem auf institutionell fassbare Prozesse und Einrichtungen gelegt werden. Der öffentliche Charakter des Gesundheitswesens ist dabei nur unscharf bestimmt; «öffentlich» kann vielerlei bedeuten im Spektrum zwischen «öffentlich zugänglich» auf der einen, «durch die öffentliche Hand getragen, organisiert und geführt» auf der anderen Seite.

Gesellschaftlich relevant für das öffentliche Gesundheitswesen ist die Definition von Gesundheit respektive Krankheit, die ab dem Spätmittelalter durch Rationalismus und Industriegesellschaft immer stärker auf die Arbeitsfähigkeit bezogen wurde. In Verbindung mit der sich entwickelnden Pflicht zur Arbeit entstand so eine Pflicht zur Gesundheit, die als Pendant das Grundrecht auf Gesundheit bedingt. Ein explizites Recht auf Gesundheit enthielten die Bundesverfassungen von 1848 und 1874 nicht, wohl aber wurde dieses als ungeschriebenes Verfassungsrecht aus dem Recht auf persönliche Freiheit hergeleitet und anerkannt. In der Bundesverfassung von 1999 ist das Recht auf «körperliche Unversehrtheit» explizit enthalten (Artikel 10). Mit der Entwicklung der individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten verknüpft ist die zunehmende Etablierung des öffentlichen Gesundheitswesens, die als Medikalisierung der Gesellschaft in grundsätzlich zwei Formen auftritt: Einerseits durch die Errichtung einer vor allem staatlichen Gesundheitsinfrastruktur, andererseits durch das Entstehen eines durch private Anbieter und private Nachfrager konstituierten Gesundheitsmarktes, der durch die Gesetzgebung reguliert ist.

Die modernen Vorstellungen über Gesundheit und Krankheit entwickelten sich ab dem frühen Mittelalter aus dem religiösen Kontext. Sie entstanden in Verbindung mit wichtigen anderen Säkularisierungs- und Modernisierungsleistungen der Gesellschaft, die Max Weber als «Entzauberung der Welt» (Säkularisierung, Rationalismus) bezeichnete. Vom vormodernen Umgang mit Gesundheit und Krankheit zwischen medizinischen Behandlungen und magischen Ritualen zeugen zahlreiche Aufzeichnungen im Zusammenhang mit der spätmittelalterlichen und frühneuzeitlichen Medizin oder auch etwa die Quellen zur Hexenverfolgung (Hexenwesen). Bis ins ausgehende 18. Jahrhundert, als Pioniere der akademischen Medizin die fatalistisch-passive Haltung breiter Bevölkerungsgruppen zu überwinden trachteten, blieb ein vorwissenschaftliches Verhältnis gegenüber der Medizin vorherrschend. Zu diesem Zeitpunkt gelang es der sich entwickelnden wissenschaftlichen Medizin im Gefolge des Aufschwungs der Naturwissenschaft und der Technik, die Deutungs- und Definitionsmacht über Gesundheit und Krankheit zu erlangen. Schützenhilfe dazu leistete der sich ebenfalls neu konstituierende Staat, der im Gesundheitswesen ein willkommenes Instrument der Sozialdisziplinierung der Staatsbürger- und insbesondere auch der Arbeitnehmerschaft erblickte; eine im engeren Sinne auf Arbeitsfähigkeit spezialisierte wissenschaftliche Disziplin entwickelte sich gegen Ende des 19. Jahrhundert in der Arbeitsmedizin.

Von besonderer Bedeutung für die Etablierung des modernen öffentlichen Gesundheitswesens war die Statuierung des heute praktizierten Subjekt-Objekt-Verhältnisses zwischen gesundheitsbringenden und -suchenden Personen als gesellschaftlich vorherrschendes und weitgehend akzeptiertes Verhältnis. Das Gesundheitswesen im vormodernen Sinn, bei dem das gesundheitliche «Heil» von Gott kam, war demgegenüber weniger deutlich von den heilbringenden Personen dominiert. Vor allem über die Entwicklung des modernen Ärztestandes (Ärzte) gelang es den Expertenberufen im Gesundheitswesen, eine Dominanz der Heilenden über die Heilsuchenden zu erlangen.

Von grosser Bedeutung sind seit der frühen Neuzeit auch geschlechtliche Aspekte dieser Rollenfixierungen, indem in der Ärzteschaft Frauen ab der frühen Neuzeit nicht mehr vorkommen und erst Ende des 19. Jahrhunderts wieder zugelassen werden. Spätestens ab 1750 drangen die männlichen Ärzte auch ins Berufsfeld der Hebammen ein und dominierten dieses zusehends.

Reglement gegen Scharlatanerie im Gesundheitswesen, das die Berner Kanzlei am 6. September 1785 veröffentlichte (Schweizerische Nationalbibliothek, Bern).
Reglement gegen Scharlatanerie im Gesundheitswesen, das die Berner Kanzlei am 6. September 1785 veröffentlichte (Schweizerische Nationalbibliothek, Bern). […]

Weitere Grundlagen des genannten Subjekt-Objekt-Verhältnisses sind die Individualisierung der Lebensverhältnisse sowie die Vergesellschaftung des Gesundheitswesens. Letzteres geschah ebenso durch politische Implementierung von gesundheitlichen Ordnungen wie durch den Aufbau eines Angebots marktgängiger Gesundheitsleistungen durch Private. Die privaten Anbieter, vor allem die Ärzte, schufen unter diesen mentalitäts- und organisationsgeschichtlichen Rahmenbedingungen die Professionalisierung ihrer Berufsgruppe, die als Leitentwicklung auch die übrigen Teile des Gesundheitswesens prägen und insbesondere wieder eine Rückwirkung auf die gesetzlichen Normierungen entfalten. So sind etwa die für das Gesundheitswesen wichtigsten Bestimmungen von Bundes- und Kantonsverfassungen sowie der entsprechenden Gesetzgebung ganz auf die Dominanz der Ärzte als wissenschaftliche Berufsgruppe unter staatlichem Schutz ausgerichtet (Eingriff in die Handels- und Gewerbefreiheit im Bereich wissenschaftlicher Berufe, Vorherrschaft der wissenschaftlichen Medizin, Regelung von seuchenpolitischen Interventionen, Fabrikgesetzgebung, Bildungsgesetzgebung, die staatliche Führung der medizinischen Fakultäten sowie Forschungsförderung).

Ein besonderes Instrument des Gesundheitswesens, das die marktförmige Entwicklung unterstützt und vielleicht erst ermöglicht, ist die spezielle Absicherungsmöglichkeit durch die Krankenversicherung. Entstanden vor allem aus den diversen Formen der Selbstorganisation der Arbeitnehmerschaft (z.B. Gesellenkassen, die ihrerseits auf zünftische Solidarregelungen zurückgeführt werden können) und aus der Betriebsversicherung, die Unternehmer einrichteten, entwickelten sich Krankenkassen gegen Ende des 19. Jahrhunderts zu leistungsfähigen Organisationen, die zunehmend gesetzlich geregelt und geschützt wurden (Bundesgesetze 1911, 1964 und 1994). Die Krankenkassen organisierten sich im privatrechtlichen sogenannten Konkordat der schweizerischen Krankenkassen, das alle Kantonalverbände umfasst und der Interessenwahrung sowie der Ausbildung der Mitarbeitenden dient. Neben den Krankenkassen zielten spätestens ab 1850 auch andere Versicherungsarten auf die Abdeckung gesundheitlicher Risiken, darunter Unfall- und Haftpflichtversicherungen und seit 1912 die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva; Unfallversicherung). Im 20. Jahrhundert kamen die Sozialversicherungen hinzu: 1948 die Alters- und Hinterbliebenenversicherung (AHV) und die Invalidenversicherung (IV), 1985 das Bundesgesetz über die berufliche Vorsorge (BVG).

Staat und Gesundheitswesen

Eine mit der Entwicklung des Gesundheitswesens untrennbar verknüpfte Doppelrolle spielt der Staat, indem er einerseits als Ordnungsgeber, andererseits als Leistungserbringer und als Träger der Infrastruktur im Gesundheitswesen auftritt.

Im Ancien Régime waren die Orte Träger der staatlichen Kompetenzen im Gesundheitswesen, die allerdings unterschiedlich intensive Ausprägungen erfuhren und vor allem in Stadtstaaten auch teilweise von Körperschaften wie Zünften, Gesellschaften oder Fakultäten wahrgenommen wurden. Die Alten Orte entwickelten im Rahmen ihrer Gesundheitsordnung verschiedene medizinisch-politische Behörden und Beamtungen zur Erfüllung der anstehenden Aufgaben. Diese bestanden unter anderem in der Anstellung von Stadtärzten, der Führung von Spitälern, der Regelung und dem Vollzug der Zulassung von Heilpersonal, der Regelung der Armenarztpraxis, der medizinisch-gerichtlichen Untersuchung, der Schlichtung zwischen Heilpersonal und Patientenschaft und in der Seuchenvorsorge. In Bern wurde dafür ab 1679 eine Kommission eingesetzt (ab 1709 Sanitätsrat). Im Bereich der Seuchenvorsorge wurde bereits zu Beginn der frühen Neuzeit eine Zusammenarbeit unter den Orten installiert und sogar international kooperiert (Absprache über Quarantänemassnahmen und Sperren).

1803 war das Gesundheitswesen ein staatlicher Bereich, der dem generellen Trend, das Rad zurückzudrehen, widerstand. Bei seiner Installierung baute es auf den fortschrittlichen Elementen des Ancien Régime und auf Innovationen der Helvetik auf und entwickelte sich weiter; auch die Restauration 1815 änderte nichts an dieser Stossrichtung. In den Jahren nach 1803 ordneten die meisten Kantone ihr Gesundheitswesen in formellen Gesetzen und gaben sich oberste Medizinalbehörden (Sanitätscollegia, Sanitätsräte), die zum Teil schon auf Vorgängergremien aufbauten. Ihre Aufgabe bestand vor allem in der Zulassung des Heilpersonals und der Aufsicht über das Spitalwesen. Weiter übernahm sie die Funktion einer sogenannten Medizinalpolizei (Medicinische Policey), die sich um die Durchsetzung sanitarischer und hygienischer Standards kümmerte (Hygiene). Diese Behörden standen mit der staatlichen Exekutive stets in engem Kontakt; meistens führte ein Mitglied des Kleinen Rats den Vorsitz. Bei den übrigen Mitgliedern dominierten oft die akademischen Ärzte.

Die Gründung des Bundesstaates brachte keine prinzipielle Änderung: Trotz substanzieller Bundeskompetenzen blieb das Gesundheitswesen nach 1848 im Wesentlichen eine kantonale Domäne, die in entsprechenden Gesetzgebungen und im Auf- und Ausbau von kantonalen Gesundheitswesen ihren Ausdruck fand. Die Kantone schlossen sich bereits im 19. Jahrhundert zwecks Erbringung gewisser Ordnungs- und Vollzugsleistungen in Konkordaten und Absprachegremien zusammen, zum Beispiel 1900 mit der Interkantonalen Vereinigung für die Kontrolle der Heilmittel (IKV, heute Schweizerisches Heilmittelinstitut Swissmedic) und 1919 mit der Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK). Gleichzeitig sicherten sie sich mit Verträgen die Unterstützung Dritter, vor allem die des Schweizerischen Roten Kreuzes im Bereich der Ausbildung von pflegerischen, medizinisch-technischen und medizinisch-therapeutischen Berufen. Teilweise wurden von diesen interkantonalen Ansätzen bundesrechtliche Lösungen initiiert: Die Freizügigkeit der Ärzte wurde 1867 als Konkordat eingeführt und 1874 in die Bundesverfassung integriert. 1877 erfolgte die Einführung der eidgenössischen Medizinalprüfung.

Die Kompetenzen des Bundes im Gesundheitswesen sind im Einzelnen in der Bundesverfassung festgehalten; seit 1848 haben sie punktuell zugenommen. Ein wichtiges Instrument des Bundes ist die entstehende Gesundheitsverwaltung, die allerdings zunächst auf prekärer rechtlicher Grundlage stand und politisch umstritten war: 1879 wurde eine eidgenössische Sanitätskommission eingesetzt (1882 wieder aufgelöst). Das Amt eines Gesundheitssekretärs im Eidgenössischen Departement des Innern, das die Ärzteschaft unter der Führung von Jakob Laurenz Sonderegger ab den 1870er Jahren gefordert hatte, wurde 1889 geschaffen und mit dem Arzt Johann Friedrich Schmid besetzt. Das Eidgenössische Gesundheitsamt (heute Bundesamt für Gesundheit) entstand 1893 aus dieser Stelle. Bereits ab 1876 wurde eine eidgenössische Gesundheitsstatistik geführt (Todesursachen, Krankheitshäufigkeit usw.) und in der Person von Fridolin Schuler ein medizinischer Bundesinspektor für den Vollzug der Fabrikgesetzgebung eingesetzt. Weitere Kompetenzen des Bundes waren die Lebensmittelpolizei sowie die Tuberkulose- und Rheumabekämpfung. Seit dem Zweiten Weltkrieg wachsen die Bundesaufgaben im Bereich der internationalen Zusammenarbeit im Gesundheitswesen. 1948 war die Schweiz Gründungsmitglied der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Die bisher letzten Kompetenzverschiebungen erfolgten durch die Bundesverfassung von 1999 (Artikel 63), das Bundesgesetz über die universitären Medizinalberufe von 2006 (2007 in Kraft) und das Epidemiengesetz von 2012 (2016 in Kraft).

Medizinische Entwicklungen und das Gesundheitswesen

Gesellschaftsscheibe der Scherer und Bader in Zürich, 1534 (Schweizerisches Nationalmuseum, Zürich).
Gesellschaftsscheibe der Scherer und Bader in Zürich, 1534 (Schweizerisches Nationalmuseum, Zürich). […]

Von zentraler Bedeutung für die Etablierung des modernen Gesundheitswesens war die Entwicklung des Ärztestands und der Schulmedizin. Der Begriff der Schulmedizin tauchte in den 1880er Jahren als polemischer Kampfbegriff im Kreis von Laien-Homöopathen auf, um die an den Universitäten gelehrte und staatlich geprüfte Medizin zu bezeichnen (Homöopathie). Heute wird darunter die überwiegend anerkannte naturwissenschaftliche Medizin verstanden.

Die Entwicklung des modernen Gesundheitswesens ist in mehreren parallelen Entwicklungsschritten verlaufen. So wurde der seit dem Mittelalter gelebte Dualismus zwischen innerer «gelehrter» Medizin und der Chirurgie (Handwerkschirurgen) überwunden und die beiden Berufsbereiche konstituierten sich als Disziplinen einer umfassend verstandenen Medizin. Dazu kam die Integration der Geburtshilfe, die zu einem dritten Standbein der modernen Schulmedizin wurde. Zunehmend wurde die medizinische Ausbildung von den Medizinschulen und Universitäten mit medizinischen Fakultäten (Basel 1460, Zürich 1782, Bern 1797, Genf 1872, Lausanne 1890) dominiert. Die ärztliche Berufspraxis wurde aus der zünftischen Ordnung herausgelöst und Zulassungsprüfungen zur medizinischen Praxis eingeführt (kantonale Staatsexamen ab 1803). Der Staat übernahm eine aktive Rolle bei der Durchsetzung der schulmedizinischen Anliegen, zum Beispiel in der Ausbildung oder auch bei der Normierung gewisser medizinischer Dienstleistungen (zum Beispiel obligatorische Pockenimpfung, in Zürich ab 1836). Der Trend zur Verwissenschaftlichung der Medizin und insbesondere die Entwicklung der Naturwissenschaften führten zu einer wissenschaftlichen Spezialisierung der Ärzte und einer zunehmend nötigen Fortbildung, was 1932 zur Einrichtung eines Fortbildungs-Zertifizierungssystems durch die (private) Foederatio Medicorum Helveticorum (FMH) niederschlug. Im Laufe des 19. Jahrhunderts setzte sich eine flächendeckende medizinische Versorgung von Stadt und Land durch Vertreter der Schulmedizin durch.

Die Entwicklung des modernen Spitals zu einer Ausbildungsstätte des Heilpersonals und zum institutionellen Rückgrat der medizinischen Versorgung der Bevölkerung hatte ebenfalls einen Wandel des Gesundheitswesens zur Folge. Die frühesten geistlichen Gründungen von Hospitälern als Herbergen und Pflegorte erfolgten bereits im Frühmittelalter (St. Gallen 8. Jh.), die späteren Gründungen waren meistens Bürger- oder Heiliggeistspitäler (Hospitaliter vom Heiligen Geist). Als Reaktion auf das Auftreten bestimmter epidemischer Krankheiten (Aussatz, Syphilis) wurde das alte Spitalwesen räumlich und funktional differenziert und Absonderungs-, Siechenhäuser und sogenannte Blatternhäuser errichtet. Mit dem Ausbau und der Rationalisierung des Spitalwesens im 17. und 18. Jahrhundert erfolgten zahlreiche Spitalneubauten und Revisionen der Spitalordnungen, zum Beispiel in Zürich 1683 und 1780-1785. Ab den 1830er Jahren wurden zahlreiche kantonale Spitäler entsprechend der ausländischen Vorbilder Bamberg, Würzburg, Paris und vor allem Hamburg gegründet bzw. reorganisiert. Oft aufgrund privater Initiative kam es ab den 1860er Jahren zu einer Gründungswelle regionaler Spitäler. 1930 wurde die Vereinigung Schweizerischer Krankenhäuser (Veska, seit 1995 H+ Die Spitäler der Schweiz) ins Leben gerufen, 1972 das Schweizerische Krankenhausinstitut (SKI), das zur Eindämmung der Kostenentwicklung im Spitalwesen beitragen sollte.

Eine besondere Entwicklung ist bei der Psychiatrie auszumachen, die sich zu einem eigenständigen Teilgebiet des modernen Gesundheitswesens entwickelte. Eine zentrale wissenschaftliche Errungenschaft besteht in der Identifizierung von Geistesstörung als Krankheit durch die aufgeklärten Ärzte des 18. Jahrhunderts (William Battie, A Treatise on Madness 1758). In der Folge befassten sich Allgemeinpraktiker vermehrt mit Geisteskranken, und auch im Spitalwesen wurden behutsam besondere Institutionen aufgebaut (etwa Bau eines Irrenhauses auf dem Areal des Alten Spitals 1817 in Zürich). Im Verlauf des 19. Jahrhunderts wurden im Rahmen der kantonalen Gesundheitswesen spezifische Anstalten geschaffen, als bekannteste 1863 die Psychiatrische Universitätsklinik Burghölzli in Zürich (eröffnet 1870). Verknüpft mit der wissenschaftlichen Spezialisierung schufen diese Institutionen die Grundlage für eine eigenständige Psychiatriepolitik, die im Spannungsfeld zwischen individueller Therapie, wissenschaftlicher Profilierung und kantonaler bzw. eidgenössischer Politik teils zu sehr umstrittenen Lösungen führte (u.a. Ausgrenzung versus Integration, Verhältnis zu Eugenik und Rassenfrage, Medikamentenversuche, administrative Versorgungen). Aktuelle Konzepte, die durch die Fortschritte in Pharmakologie und Therapie ermöglicht wurden, versuchen, die ambulante Behandlung durch geeignete institutionelle Massnahmen zu stärken.

Die wissenschaftliche und professionelle Entwicklung der Medizin seit dem Zweiten Weltkrieg hat im Gesundheitswesen zu einem sehr differenzierten, teils standardisierten Angebot geführt, in dem private und öffentliche Leistungsanbieter, über Staat und Krankenkassen finanziert, eine immer anspruchsvollere und ältere Patientenschaft betreuen. An der damit verbundenen Mengenausweitung ist insbesondere eine starke Ausrichtung auf technische Apparaturen und aufwendige Medikamente beteiligt; über deren Rationierung wird heute punktuell diskutiert.

Die Berufe des Gesundheitswesens

Beschäftigte im Gesundheitswesen 1985-2001
Beschäftigte im Gesundheitswesen 1985-2001 […]
Ärztebestand und Ärztedichte 1960-2000
Ärztebestand und Ärztedichte 1960-2000 […]

Als Folge des Siegeszuges von Schulmedizin und Krankenhauswesen stellt die Krankenpflege (Pflegepersonal) heute neben der Ärzteschaft die zahlenmässig grösste Gruppe der Heilberufe im öffentlichen Gesundheitswesen. Im Mittelalter und in der frühen Neuzeit waren Pflegeleistungen im öffentlichen Gesundheitswesen vergleichsweise klein; wo diese formell erbracht wurden, waren vor allem Ordensgemeinschaften beteiligt. Die Pflege war im frühneuzeitlichen Europa eine Aufgabe des gesamten Haushalts. Im Zuge der Industrialisierung entwickelten sich aus philanthropischen Motiven neue Formen gemeinnützigen Verhaltens, die sich teilweise in der Gründung neuer Orden kristallisierten (Diakonissen auf reformierter, Kongregationen auf katholischer Seite). Diese beschäftigten sich häufig mit der Krankenpflege. Der Aufstieg des Krankenhauswesens im 19. Jahrhundert hatte eine Neurekrutierung von Pflegepersonal zur Folge, hauptsächlich von Frauen. Als Träger der Krankenpflegerinnenbewegung fungierten der Schweizerische Gemeinnützige Frauenverein und das Schweizerische Rote Kreuz (operative Tätigkeiten erst ab 1900); in Bern und Zürich wurden Anfang des 20. Jahrhunderts Pflegerinnenschulen eröffnet. Die Entwicklung des Berufsstandes, der bis heute weitgehend von Frauen getragen wird, wurde durch die Dominanz männlicher und schulmedizinischer Interessen über weite Strecken behindert, so dass zwar ein beruflicher Identitäts-, nicht aber ein eigentlicher Professionalisierungsprozess erfolgte. Im Spitalbereich differenzierten sich die Berufe durch verschiedene Aus- und Weiterbildungen aus. In den Gemeinden entstanden Betreuungsdienste für Kranken- und Hauspflege (Spitex).

Auch andere Berufsgruppen sind im öffentlichen Gesundheitswesen tätig, teilweise seit dem Mittelalter. Dies gilt insbesondere für die Apotheker, die in den Städten sowohl für den internationalen Handel als auch für die lokale Produktion von Medikamenten zuständig waren (Pharmazie). Im Zuge der Medikalisierung eröffnete sich der Apothekerschaft die Chance, im wachsenden Gesundheitsmarkt ihre Position zu stärken, was ihr allerdings mehrere Male von den Ärzten streitig gemacht wurde. Vor allem im 19. und 20. Jahrhundert entlud sich diese Rivalität in den Auseinandersetzungen um die Selbstdispensation der Ärzte. Beispielsweise erhob sich 1830-1833 in Zürich eine öffentliche Diskussion über die Rolle der Apotheker. Auf die Eingabe des Schweizerischen Apothekervereins an Bund und Kantone 1934 folgten heftige Auseinandersetzungen in der Sanitätsdirektorenkonferenz. Auf der anderen Seite erwuchs der Apothekerschaft vor allem im 20. Jahrhundert in den Drogerien eine im Bereich der allgemeinen Gesundheitsversorgung tätige Konkurrenz, die in einzelnen Kantonen sogar zum Verkauf klassierter Heilmittel legitimiert war (1948 Einigungsvertrag der Berufsgruppen mit der Interkantonalen Kontrollstelle für Heilmittel, der Vorgängerin der Swissmedic).

Gross ist heute die Bedeutung der Pharmaindustrie für das Gesundheitswesen (Chemische Industrie). Einerseits kann ihr Beitrag für die Entwicklung der modernen Diagnosetechnik und Therapieinstrumente nicht hoch genug veranschlagt werden. Auf der anderen Seite gerät das Gesundheitswesen häufig in monopolartige Abhängigkeit, und der Kampf zwischen Verwertung der Immaterialgüterrechte und zahlbaren Medikamentenpreisen – insbesondere durch die Zulassung von Generika – wird immer wieder auf der politischen Bühne ausgetragen.

Gegen Ende des 19. Jahrhunderts formierten sich die Zahnärzte als eigenständige akademische Berufsgruppe, nachdem das «Zahnausbrechen» zuvor zum Metier der Barbierchirurgen gehört hatte. Der Zahnmedizin gelang es, sich als universitäre Ausbildung zu etablieren und damit eine weitgehende Gleichbehandlung von Zahn- und Humanmedizin zu erreichen. Im 20. Jahrhundert wurde das zahnärztliche Monopol in der sogenannten Zahnarztfrage nochmals in Frage gestellt, indem die Zahntechniker die Forderung nach eigenständiger zahnmedizinischer Praxis erhoben. 1920 wies die Sanitätsdirektorenkonferenz allerdings dieses Ansinnen zurück.

Weitere Berufsgruppen im Gesundheitswesen entstanden hauptsächlich im 20. Jahrhundert, unter anderem in den Bereichen Chiropraktik, Psychotherapie (Psychologie), Physiotherapie, Ergotherapie, Spitalaushilfe. Sie trugen zu einem ständig wachsenden, sich professionalisierenden und ausdifferenzierenden Gesundheitswesen bei.

Protestaktion des Pflegepersonals am Zürcher Universitätsspital, 2. Mai 2000 © KEYSTONE.
Protestaktion des Pflegepersonals am Zürcher Universitätsspital, 2. Mai 2000 © KEYSTONE. […]

Im Verlauf der letzten Jahrhunderte wurden aber auch Berufsgruppen aus dem Gesundheitswesen verdrängt. Zu diesen Verlierergruppen gehören die von der Chirurgie abgetrennten historischen Nachfolger der Barbierchirurgen, die Coiffeure, die sich vom ursprünglichen Berufsfeld der Schärer wenigstens die Haarpflege sicherten (Deprofessionalisierung). Ganz verschwunden ist im frühen 20. Jahrhundert der Berufszweig der niederen Chirurgie, der im 19. Jahrhundert vom Arzt-Chirurgen abgetrennt wurde, aber staatlich geregelt blieb. In gewisser Weise sind unter säkularer Betrachtung auch die Hebammen als Verliererinnen der Entwicklung einzustufen, wenngleich diese Berufsgruppe sich sowohl als Funktion erhielt und in beschränkter Form auch eine eigene Professionalisierung durchlief (Ausbildung, Regelung der Zuständigkeit, Berufsverband).

Die gesellschaftlichen Auswirkungen

Vor allem ab der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts hatte die erfolgreiche Medikalisierung Auswirkungen weit über das Gesundheitswesen hinaus. Der Ansatz des Gesundheitswesens wurde verallgemeinert, das medizinische Paradigma übernahm Leitfunktionen für weitere gesellschaftliche Strategien. So wurden medizinische Theorien insbesondere auch zur Lösung der sozialen Frage herangezogen. Diese weitergehenden Implikationen bestanden in der Fabrikgesetzgebung mit Arbeiterschutz und Kinderarbeitsverbot, der Urbanisation und dem Städtebau, der Kanalisierung und dem Abwasserwesen (Abwasser), der Architektur und dem Wohnungsbau, der Sittlichkeitsbewegung, den Reform- und Volksgesundheitsbewegungen (Lebensreformbewegung), der Hygiene als Wissenschaft und als Rezeptur für diverse gesellschaftliche Normierungen und der Entwicklung einer differenzierten Präventionsstrategie im Rahmen der entstehenden wissenschaftlichen Disziplin der Präventiv- und Sozialmedizin.

Hauptkatalysatoren dieser Entwicklung im 19. Jahrhundert waren die beiden Krankheiten Cholera und Tuberkulose, in geringerem Masse auch der Typhus. Die Cholera trat 1830 mit dem «Grossen Sterben» in vielen europäischen Grossstädten ins öffentliche Bewusstsein; die Schweiz war erst von den Epidemien 1854 und 1867 namhaft betroffen. Die zur Cholerabekämpfung von Berufsvertretern vorgeschlagenen Massnahmen beeinflussten die Behörden massgeblich (zum Beispiel der Bericht des Bezirksarzts Carl Zehnder 1867, die Stadt- und Wohnsanierungen sowie der Bau von Kanalisationsanlagen durch den Stadtingenieur Arnold Bürkli in Zürich).

Röntgenkampagne in Le Châble, die von der Lungenliga Martigny im Dezember 1944 durchgeführt wurde. Fotografie von Hans Steiner © Musée de l'Elysée, Lausanne.
Röntgenkampagne in Le Châble, die von der Lungenliga Martigny im Dezember 1944 durchgeführt wurde. Fotografie von Hans Steiner © Musée de l'Elysée, Lausanne.

Die Tuberkulose, die als Krankheit der Armen galt, war spätestens am Ende des 19. Jahrhunderts die wichtigste Todesursache. Das grosse öffentliche Interesse setzte allerdings bereits früher ein. Aufsehen erregten vor allem die Entdeckung des Tuberkulosebazillus 1882 und die Ankündigung von Tuberkulin als Heilmittel 1890 durch Robert Koch; das Tuberkulin erwies sich allerdings als unwirksam. Trotz dem Nimbus als Volkskrankheit wurden ab 1860 zunächst teure Heilverfahren wie die Liegekur in Hochgebirgssanatorien (der wichtigste Standort in der Schweiz war Davos) und erst später Volkssanatorien eingerichtet, von denen 1895-1900 die ersten sechs entstanden. 1903 wurde eine erste schweizerische Vereinigung gegen die Tuberkulose gegründet; im 20. Jahrhundert entstanden dann weitere auf einzelne Krankheiten bezogene private Gesundheitsligen (Rheuma, Sucht, Krebs usw.). Im Zusammenhang mit dieser erweiterten Geltung des Gesundheitswesens stehen die seit 1850 intensivierten Bemühungen, einer breiten Bevölkerung über populäre Zeitschriften die Anliegen der Medizin und der Hygiene näherzubringen. In jüngster Zeit rückte die Volksgesundheit unter dem Titel Prävention wieder vermehrt ins wissenschaftliche und politische Geschehen (Public Health).

Dissidente Strömungen im Gesundheitswesen

Trotz der fortschritts- und wissenschaftsgläubigen Rahmenbedingungen nach 1850 waren bereits Anfang des 19. Jahrhunderts Anzeichen einer forschungs- und wissenschaftsskeptischen Stimmung der Bevölkerung wahrnehmbar. Der Kampf richtet sich vor allem gegen die obligatorische Impfung (Abschaffung des Impfzwanges in Kantonen, 1882 Ablehnung des eidgenössischen Epidemiegesetzes wegen vorgesehenen Impfzwangs), gegen die Tierversuche sowie gegen das Heilmonopol der Schulmedizin. Die Vertreter einer alternativen Medizin traten für die sogenannte Kurierfreiheit und für die Zulassung der Naturheilkunde ein. Eine entsprechende Initiative wurde aber im Kanton Zürich 1904 abgelehnt. Obschon einzelne kantonale Gesetzgebungen die Zulassung zu Heilberufen freier regeln, behauptet die Schulmedizin bis heute ihr weitgehendes Heil- und Behandlungsmonopol. Dieses wurde erst im 20. Jahrhundert mit der Zulassung der Chiropraktik, der Psychotherapie, der mit der Schulmedizin kombinierten Akupunktur, der Homöopathie und ähnlichen Behandlungsmethoden teilweise gelockert.

Die Finanzierung des Gesundheitswesens

Kostenentwicklung im Gesundheitswesen 1960-2000
Kostenentwicklung im Gesundheitswesen 1960-2000 […]

Während frühere Finanzierungssysteme des Gesundheitswesens auf der direkten Entlöhnung der Behandelnden durch die Behandelten basierten (zum Beispiel Arztlohn), wird das öffentliche Gesundheitswesen im 20. und 21. Jahrhundert grundsätzlich über Versicherungen und den Staat finanziert. Nur marginal werden Leistungen direkt von Privaten abgegolten (vor allem in der Zahnmedizin); die Belastung der privaten Haushalte durch die Krankenkassenprämien hat indessen in den letzten Jahren einen bisher nicht gekannten Stand erreicht. Die Finanzierungsflüsse dieses Zusammenwirkens sind teilweise sehr kompliziert, insbesondere in den Bereichen, in denen Gesundheitsleistungen mit der Ausbildung von Berufsgruppen verbunden sind. Die Auseinandersetzung, wieviel das Gesundheitswesen kosten darf, reicht tief ins Ancien Régime zurück; so wurde die Spitalkommission (sogenannte Wundgeschau) vom Zürcher Rat im Ancien Régime mehrfach angehalten, die Zeddelzensur (Kostenkontrolle) sorgfältig durchzuführen. Die aktuelle Kostenexplosion des Gesundheitswesens ist historisch allerdings ohne Vergleich. Seit dem Zweiten Weltkrieg wurden zahlreiche Anläufe zur Eindämmung der Kostenentwicklung unternommen (1972 Gründung des SKI durch die Sanitätsdirektorenkonferenz; Lancierung von Forschungsprogrammen; 1994 Erlass des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung). Bis jetzt blieb diesen Anläufen allerdings der Erfolg versagt, die Kosten für das Gesundheitswesen sind immer noch im Steigen begriffen.

Fazit

Die Wirkung des Gesundheitswesens ist schwierig zu erfassen. Unter säkularer Betrachtung wird der Effekt der Medikalisierung wohl häufig überschätzt, indem zum Beispiel Bewegungen der Demografie (Rückgang der Säuglingssterblichkeit, Erhöhung der Lebenserwartung) in ein einfaches Begründungsverhältnis mit der Entwicklung der Schulmedizin gebracht werden, andere Faktoren wie Sozialpolitik, Ernährung oder Lebensstandard aber ausgeblendet bleiben. Wenig aussagekräftig betreffend die Wirkung des Gesundheitswesens ist auch die Gesundheitsstatistik, die sich stärker auf die Frage, wo Massnahmen angezeigt sind, als auf Wirkungsforschung konzentriert. Gleichwohl können einzelne Wirkungen des Gesundheitswesens festgehalten werden. So sind zum Beispiel die Pocken weltweit ausgerottet. In der Schweiz ist der Kropf seit der Jodierung des Kochsalzes massiv zurückgegangen (1922 schweizerische Kropfkommission) und die Kinderlähmung ist dank genereller Impfung seit 1957 bzw. 1961 fast gänzlich verschwunden. Trotz Bedenken gegen zu einfache Erklärungen deutet die derzeitige heftige Diskussion um Kosten und Organisation des Gesundheitswesens – diskutiert werden die «Prämienexplosion» und die Beschränkung von Gesundheitsleistungen – darauf hin, dass dem Gesundheitswesen, das sich dem «kostbarsten Gut», der Gesundheit, widmet, nach wie vor grösste Bedeutung zugemessen wird.

Quellen und Literatur

  • Schmid, Friedrich: Das schweizerische Gesundheitswesen im Jahre 1888Nach amtlichen Quellen bearbeitet und im Auftrage des Schweizerischen Departements des Innern herausgegeben, 1891.
  • Mesmer, Beatrix: «Reinheit und Reinlichkeit. Bemerkungen zur Durchsetzung der häuslichen Hygiene in der Schweiz», in: Bernard, Nicolai; Reichen, Quirinus (Hg.): Gesellschaft und Gesellschaften. Festschrift zum 65. Geburtstag von Professor Dr. Ulrich Im Hof, 1982, S. 470-494.
  • Braun, Rudolf: «Zur Professionalisierung des Ärztestandes in der Schweiz», in: Conze, Werner; Kocka, Jürgen (Hg.): Bildungsbürgertum im 19. Jahrhundert. Teil 1. Bildungssystem und Professionalisierung in internationalen Vergleichen, 1985, S. 332-357.
  • Undritz, Nils: Gesundheitswesen in der Schweiz. Aufbau, Daten, Strukturen, 1987.
  • Brändli, Sebastian: «Die Retter der leidenden Menschheit». Sozialgeschichte der Chirurgen und Ärzte auf der Zürcher Landschaft (1700-1850), 1990.
  • Fritschi, Alfred: Schwesterntum. Zur Sozialgeschichte der weiblichen Berufskrankenpflege in der Schweiz, 1850-1930, 1990.
  • Mathieu, Jon: «Sanierung der Volkskultur. Massenmedien, Medizin und Hygiene 1850-1900», in: Medizin, Gesellschaft und Geschichte, Bd.12, 1993, S. 101-146.
  • Puenzieux, Dominique; Ruckstuhl, Brigitte: Medizin, Moral und Sexualität. Die Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten Syphilis und Gonorrhöe in Zürich 1870-1920, 1994.
  • Koller, Barbara: «Gesundes Wohnen». Ein Konstrukt zur Vermittlung bürgerlicher Werte und Verhaltensnormen und seine praktische Umsetzung in der Deutschschweiz 1880-1940, 1995.
  • Mesmer, Beatrix (Hg.): Die Verwissenschaftlichung des Alltags. Anweisungen zum richtigen Umgang mit dem Körper in der schweizerischen Populärpresse 1850-1900, 1997.
  • Ritzmann, Iris: Hausordnung und Liegekur. Vom Volkssanatorium zur Spezialklinik. 100 Jahre Zürcher Höhenklinik Wald, 1998.
  • Louis-Courvoisier, Micheline: Soigner et consoler. La vie quotidienne dans un hôpital à la fin de l'Ancien Régime (Genève 1750-1820), 2000.
  • Huonker, Thomas: Diagnose: «moralisch defekt». Kastration, Sterilisation und Rassenhygiene im Dienst der Schweizer Sozialpolitik und Psychiatrie, 1890-1970, 2003.
  • Kocher, Gerhard; Oggier, Willy (Hg.): Gesundheitswesen Schweiz 2010-2012. Eine aktuelle Übersicht, 20104.
Von der Redaktion ergänzt
  • Ruckstuhl, Brigitte; Ryter, Elisabeth: Von der Seuchenpolizei zu Public Health. Öffentliche Gesundheit in der Schweiz seit 1750, 2017.
Weblinks

Zitiervorschlag

Sebastian Brändli: "Gesundheitswesen", in: Historisches Lexikon der Schweiz (HLS), Version vom 06.12.2012. Online: https://hls-dhs-dss.ch/de/articles/016593/2012-12-06/, konsultiert am 05.07.2022.